第18章 技能考试（1/2）

林述早上六点就到了临床技能培训中心。

他站在一楼大厅的镜子前，整了整领带。

刘副主任特意叮嘱过，技能考核要穿正装，白大褂里面要有衬衫领带。

林述没有领带，还是前一天晚上赵小飞翻箱倒柜找了一条借给他，暗红色的，虽然有些起球，但聊胜於无。

七点二十，其他考生也陆续到了。

方晴穿了一件白色的衬衫，领口別了一枚小小的胸针，看起来精神了很多。

她看到林述的领带，嘴角动了一下：“赵小飞的？”

“你怎么知道？”

“整个急诊科也只有他会戴这种顏色的领带。”

七点四十，考官开始进场。

林述看到了几张熟悉的面孔：医务处的孙处长坐在主考官的位置上，旁边是人事处的王处长、急诊科的刘副主任、心內科的孙主任，还有两个他不认识的院领导。

孙处长今天穿了一件深蓝色的西装，头髮梳得一丝不苟，目光扫过考生的时候像是在清点库存。

八点整，考核开始。

考生按照抽籤顺序进入考站，每个人手里拿著一张评分表，每站八分钟，铃声一响就必须停止操作换站，超时直接扣分。

林述抽到了三號，方晴五號，中间隔了一个人。

第一站：病史採集。

林述推开考站的门，里面坐著一位“患者”，其实就是培训中心请的一位標准化病人，经过专业训练，能模擬真实病人的症状和反应。

“患者”五十多岁，男性，主诉“胸痛三天”。

林述在“患者”对面坐下，把评分表放在桌上，开始了问诊。

“您好，我是林医生。能告诉我您哪里不舒服吗？”

“胸口疼，断断续续三天了。”

“疼痛的具体位置在哪？”

“这里。”患者指了指胸骨后的位置。

“疼痛是什么性质的？是压迫感、烧灼感，还是针刺一样的疼？”

“闷痛，有时候觉得喘不上气。”

林述继续追问：疼痛会不会放射到其他部位？什么情况下会加重？什么情况下会缓解？有没有伴隨出汗、噁心、头晕？以前有没有高血压、糖尿病、心臟病史？有没有吸菸饮酒的习惯？最近有没有做什么检查、吃什么药？

他的问诊像一棵树的根系，从一个主干不断分叉、延伸、深入，每一个分支都覆盖了可能的方向。

患者给出的每一个信息，他都会追问一到两个层次，直到確认没有遗漏。

第七分钟的时候，林述给出了初步判断：“您的症状不排除心绞痛或心肌梗死的可能，需要做心电图和心肌酶检查。同时也不能完全排除食管炎或肋间神经痛，但心臟病需要优先排除。”

患者没有说话，但坐在角落里的考官在评分表上写了几笔。

铃声响起，林述起身，走向第二站。

第二站：体格检查。

考站里摆著一张诊床，床上躺著一个穿著病號服的“患者”，又是一个標准化病人。

这一次“患者”没有任何主诉，林述需要自己从头到脚做一套完整的体格检查，找出异常体徵。

他先做了生命体徵测量：血压130/80，心率78，体温36.8度，呼吸18次。

全部正常。

然后从头颈部开始，淋巴结、甲状腺、颈动脉，一路往下。

心肺听诊的时候，他在主动脉瓣听诊区听到了一个轻微的收缩期喷射样杂音，这不是生理性的，而是病理性的。

林述继续往下检查，没有表现出任何异样。

腹部、四肢、神经系统，全部检查完毕。

他退后一步，对考官说：“患者主动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，考虑主动脉瓣狭窄可能，建议做心臟超声確认。”

考官面无表情地记录，林述看不出自己的判断是否正確。

第三站：病歷分析。

这是他的弱项。

考站里提供了一份完整的住院病歷，没有告诉患者最终的诊断，林述需要靠自己分析写出诊断依据和鑑別诊断。

他快速瀏览了病歷，患者女性，四十五岁，反覆发热、关节痛两个月，抗核抗体阳性，补体c3、c4降低。

“系统性红斑狼疮。”林述在答题纸上写下诊断，然后快速列出了诊断依据和三条鑑別诊断。

这个病例太典型了，在轮转风湿免疫科的时候他遇到过一模一样的。

第四站：技能操作。

这一站考的是胸腔穿刺。

模型人侧臥在诊床上，林述需要完成定位、消毒、麻醉、穿刺的全过程。

他在急诊科做过胸腔穿刺，因为次数不多，所以手有些生。

定位的时候他数了两遍肋骨，才確认穿刺点在肩胛下角线第七肋间。

消毒、铺巾、麻醉，每一步都是按规范操作。

穿刺针进入胸腔的瞬间，他感觉到了突破感，回抽，淡黄色胸腔积液顺利抽出。